Как подготовиться к беременности? Поговорим о методах диагностики
О данной проблеме, диагностике и способах решения рассказывает заместитель генерального директора по медицинской деятельности клиники "Эмбрио", главный врач, акушер-гинеколог, репродуктолог Тишкевич Олег Леонидович.
Как определяется, есть ли у женщин овуляция?
Мы знаем, что овуляция происходит через 12-14 часов после пика лютеинизирующего гормона (ЛГ). У каждой женщины это происходит индивидуально: у кого-то на 11-й день цикла, у кого-то - на 21-й. И все это - норма. Ошибочно считать, что у всех овуляция случается на 13-й день. Многие увлекаются подсчетами дней, из-за этого пропускают овуляцию и решают, что у них бесплодие. Это не так, разумеется.
Существуют так называемые прямые и непрямые методы определения овуляции.
Прямые методы - во время операции видим желтое тело, берем на гистологию образец ткани и подтверждаем, что овуляция есть. Но это жестокий метод.
К непрямым методам относят все тесты функциональной диагностики. К примеру, измерение базальной температуры. Каждое утро женщина вставляет в прямую кишку градусник, подъем ее до 36,9-37,2 говорит о том, что все хорошо, овуляция есть и количества прогестерона, вырабатываемого желтым телом, достаточно.
Само повышение прогестерона выше 3 нанограмм на миллилитр на 20-23-й дни цикла, если смотреть по анализу крови, тоже является достоверным показателем овуляции, так как прогестерон во вторую фазу просто так не вырабатывается, только желтым телом. Соответственно, при стандартном гормональном обследовании смотрится прогестерон во вторую фазу, и это косвенно подтверждает, что овуляция есть.
Мы, конечно, не знаем, насколько хороша яйцеклетка, которая созрела, насколько она полноценна. Но то, что она есть, очевидно.
И еще один простой способ - проведение УЗИ в разные фазы цикла: в первую фазу сразу после менструации мы увидим, что с маткой, с яичниками; примерно в середине цикла определяем, есть ли фолликул; еще через пять дней нужно посмотреть, чтобы убедиться, что он лопнул.
Это важный момент. Нам важно получить подтверждение того, что фолликул вырос, что яйцеклетка смогла из него выйти. Потому что в случае, когда яйцеклетка не вышла из выросшего фолликула, образуется фолликулярная киста.
Три УЗИ за цикл - оптимально, бывает, нужно и четыре обследования.
Есть так называемые тесты по моче на лютенизирующий гормон (ЛГ): если он повышается, это косвенно говорит о том, что овуляция может быть. Не факт, но может. Бывает, что ЛГ поднимается, а овуляция не срабатывает.
Поэтому ни одного способа определить овуляцию на 100% нет, приходится комбинировать гормональное обследование с УЗИ.
От измерения базальной температуры и других методов функциональной диагностики отказываются во всем мире. Некоторые из них сегодня кажутся архаичными.
Например, исследование слизи из шейки матки, которая вырабатывается к середине цикла. Это так называемый "синдром папоротника", когда она высыхает в виде листочков паротника - и это видно в микроскоп. Кстати, подобное наблюдение можно делать и по слюне - у женщин слюна тоже реагирует на изменения гормонального фона. В 90-е годы даже имелись портативные микроскопы, в которых можно было рассматривать слюну и определять, скоро ли овуляция: если папоротник из высохшей слюны разросся до третьих листочков - отлично! Значит, не сегодня-завтра будет овуляция.
Это, конечно, простые способы, однако достоверность их все же невелика.
Но хорошие аппараты УЗИ появились только в 80-х годах ХХ века. А на постсоветском пространстве и вовсе лишь в начале 90-х годов. Сегодня аппарат УЗИ есть в кабинете у каждого гинеколога, даже к мобильному телефону можно подключать. Соответственно, и возможности диагностики выросли невероятно, а старые методы уходят.
Следующий шаг - узнать, проходимы ли маточные трубы. Это третий и важный пункт обследования, который нельзя пропускать. Потому что многие начинают делать какие-то сложные тесты, узнавать, совместимы ли они. На самом деле, совместимость проверяется в последнюю очередь. Какая совместимость, когда мы не знаем, проникают ли сперматозоиды через канал шейки матки или их вообще мало? А если у женщины слизь не образуется из-за нарушения выработки гормонов? А если во влагалище воспалительный процесс?
А вот проходимость труб позволяет нам базово оценить ситуацию.
Есть разные способы проверить проходимость.
Золотой стандарт - гистеросальпинография. Это рентген матки и маточных труб.
В матку вводится контрастное вещество, которое должно вылиться через маточные трубы. Так мы проверяем, проходимы ли они. Современные рентгеновские аппараты работают в режиме реального времени, и на компьютере можно наблюдать всю картину.
У этого метода есть свои плюсы и минусы.
Плюс - амбулаторная процедура, в больницу ложиться не нужно; относительно неплохая информативность; не травматично по сравнению с оперативным вмешательством. Минусы - несколько болезненно, ведь под наркозом это не делается из-за возможных осложнений, которые можно пропустить; рентгеновское облучение, которым подвергаются и женщина, и врач; и не видны яичники и их положение относительно труб.
В идеале труба должна как бы нависать над яичником. А вдруг она повернута в сторону из-за какой-то спайки? Мы ввели контраст, он прошел, но яйцеклетка в такую трубу попасть не сможет.
Есть и другой способ - ультразвуковая гистеросальпинография (Соно-ГСГ).
В этом случае применяется физиологический раствор, а более современные методики используют специальный эхопозитивный раствор, который хорошо видно на УЗИ.
Плюсы такого обследования - почти безболезненно; мягкий инструмент, которым невозможно проткнуть матку; восстановление буквально в течение 15 минут.
Минусы - так же плохо видно положение яичников относительно труб; возможны спазмы от проведения самой манипуляции, которые чреваты постановкой ложного диагноза.
Промежуточный метод - фертилоскопия, он похож на лапароскопию, но оценивает прохождение контрастного вещества. Однако этот способ не нашел широкого распространения.
Оптимальным методом является лапароскопия.
Это практически идеальная операция, во время которой в режиме реального времени мы можем увидеть, оценить ситуацию и, если что-то не так, тут же решить проблему.
Да, это операция, которая предполагает три прокола, через которые вставляются специальные трубочки, в живот закачивается медицинских газ, а в матку вводится медицинская метиленовая синька.
Врачи видят, как она заполняет матку и как бежит по трубам. И хорошо определяется положение яичников относительно труб. Если врач видит, к примеру, спайку, он сразу может ее рассечь. Поэтому это одновременно и диагностическая, и лечебная процедура.
Конечно, бывают проблемы с маточными трубами, при которых медицина бессильна.
Если снаружи трубы спайки, их можно рассечь.
Но если труба забита изнутри из-за воспалительных процессов, эндометриоза или других проблем? Ее уже никак не "прочистишь". А при внематочной беременности трубу и вовсе приходится удалять. Такая беременность - показатель того, что в организме женщины что-то идет не так. Яйцеклетка и сперматозоид встретились в трубе, произошло оплодотворение, и дальше труба должна продвинуть оплодотворенную клетку внутрь матки. Но силенок у нее не хватило: слабость либо анатомическая, либо из-за перенесенных воспалительных, либо что-то мешает ей сокращаться, либо реснички эпителия, которыми она изнутри заполнена, погибли.
При внематочной беременности единственный выход - операция. Ведь под угрозой оказывается жизнь женщины. Еще лет 200 назад, когда не было хирургии, такие смерти от внутрибрюшного кровотечения были не редкостью. По статистике, 2% всех беременностей - внематочные.
Поэтому любой женщине, которая заволновалась по поводу возможности забеременеть, вариант один - сразу идти к врачу. 
