Совершенствование медицинского обслуживания в поликлиниках

В Беларуси действует государственный социальный стандарт обеспечения врачами первичного звена. Это, наверное, самый важный из всех госстандартов в области здравоохранения. Им предусмотрено, что на одного врача общей практики закрепленное население должно составлять не более 1,3 тыс. человек, на врача терапевтического профиля - 1,7 тыс., врача-педиатра - 800. Мы два раза в год мониторим выполнение этого социального стандарта. По всем регионам он выполняется.

В Беларуси происходит внутренняя миграция населения, с течением времени сокращается количество проживающих в сельской местности, увеличивается число жителей городских населенных пунктов. Это характерно для всех современных стран. Урбанизация привела к тому, что мы пошли путем организации работы врача общей практики. При строительстве новых микрорайонов мы сталкиваемся с ситуацией, когда развитие инфраструктуры не успевает за развитием жилых застроек, где проживают граждане. Поэтому там вводятся амбулатории врача общей практики, чтобы максимально приблизить первичную медицинскую помощь к пациенту.

Фактически во всех крупных городах идет строительство поликлиник: и в Витебске, и в Гродно. Идет реконструкция поликлиник в Гомеле, Гродно. Основные вопросы, наверное, по городу Минску, который наиболее активно развивается. Но Минск в 2016-2017 годах ввел три поликлиники - две взрослые и одну детскую на достаточно большое количество посещений в смену.

Решением Мингорисполкома разработана и действует программа укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения. Одним из элементов доступности медицинской помощи является так называемая сетевая доступность - наличие или отсутствие амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в микрорайоне с определенной численностью населения. Последние годы этому вопросу уделяется большое внимание, мы видим большие подвижки. В 2017 году продолжаются работы по проектированию детских поликлиник в микрорайонах Лошица-9, Сухарево-3. Это будут достаточно мощные поликлиники на 480 посещений в смену. Проектируется многопрофильная поликлиника на 850 посещений в смену в микрорайоне Восточный. И, конечно, строительство 15-й городской поликлиники. Начало строительства поликлиник в Лошице-9 и Сухарево-3 запланировано на 2018 год.

Также у нас планируется строительство амбулаторий, город идет по этому пути. Мы говорим про амбулаторию в жилом квартале "Магистр" на 100 посещений в смену, в Советском районе на ул. Коржа-Саблина - тоже амбулатория. И, конечно, амбулаторно-поликлиническое учреждение в жилом комплексе "Лазурит" на ул. Нарочанской. Средние сроки строительства - 2-3 года. Обычно за это время мы получаем хорошо оснащенные, готовые к использованию объекты. Планируем, что в 2018 году амбулатории заработают.

Хочу добавить, что население во всех микрорайонах закреплено за врачами в максимально близко расположенных поликлиниках, есть участковые врачи и медсестры. Т.е. граждане и сейчас получают медицинскую помощь. Но мы говорим, что поликлиника будет расположена в шаговой доступности от дома.

Задачей, поставленной перед системой здравоохранения на самом высоком уровне, является обеспечение доступности медпомощи и исключение очередей при ее оказании в амбулаторно-поликлиническом звене.

Первое, что делается для реализации этой задачи, - это подготовка кадров и переподготовка кадров первичного звена по принципу врача общей практики. К 2020 году 100% врачей-терапевтов должны так работать. У нас открыты курсы повышения квалификации во всех медицинских вузах: в Гродно, Гомеле, Витебске и Минске. Специалисты могут получить переподготовку. В 2016 году 21% врачей-терапевтов прошли переподготовку и работают как врачи общей практики. В 2017 году мы должны выйти на 40%. Мы говорим о достаточно большом количестве врачей - почти 4 тыс., которых необходимо переобучить.

Второе - оснащение рабочих мест. Когда мы говорим, что врач должен работать по принципу врача общей практики, у него должен быть инструмент для этой работы: неврологический молоточек, инструментарий для осмотра пациентов как ЛОР-врач и т.д. На эти цели предусмотрены средства, должно быть закуплено оборудование.

Также сегодня активно развиваются выездные формы работы. В Беларуси есть деревни, где проживают несколько человек. Естественно, обеспечить там функционирование ФАПа просто невозможно. Но это не значит, что жители остаются без медпомощи. Работают передвижные пункты. Например, в Минской области функционирует передвижной ФАП, который 2-3 раза в неделю приезжает в деревни с малой численностью населения. Минздрав согласовывает закрытие каждого ФАПа. И никогда не согласовывает, если не проведены встречи с населением, не рассказано, как гражданам будет оказываться медицинская помощь.

В социальный стандарт входит также обеспечение граждан аптечной сетью. В населенных пунктах, где нет аптечной сети, "Белфармация" создала аптечные пункты при ФАПах, амбулаториях врача общей практики, сельских участковых больницах. Граждане, получив назначение, могут приобрести там лекарства.

У нас ежегодно готовится план закупок Минздрава, точно такие же планы закупок на уровне управления здравоохранения и комитета здравоохранения с учетом существующих приоритетов.

Например, идет масштабная закупка аппаратов УЗИ для поликлиник, республиканских и областных центров. Основная часть, конечно, пойдет в поликлиники. Закупаются рентгеновские аппараты - ежегодно достаточно большой процент по их замене. Так, в 2017 году уже закуплено около 60 рентгеновских аппаратов, которые устанавливаются от сельских участковых больниц до центральных районных. Кроме того, ведется закупка видеоэндоскопических стоек.

Ежегодно закупаются аппараты КТ и аппараты МРТ. У нас почти 90 аппаратов компьютерной томографии есть в стране. В 2017-м осуществляется закупка еще двух - для Борисовской центральной районной больницы и для Республиканского центра детской онкологии и гематологии. Плюс проводится параллельно работа - мы всей страной строим Гомельскую областную детскую клиническую больницу, и, естественно, идет закупка оборудования для этой больницы за счет средств Министерства здравоохранения.

На сегодня у нас в амбулаторном звене есть почти 1,4 тыс. ультразвуковых аппаратов.

В настоящее время Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения (РНПЦ МТ) совместно с Национальным центром электронных услуг разрабатывает технические условия и регламент подключения аптечных организаций негосударственной формы собственности к автоматизированной информационной системе "Электронный рецепт" (АИС ЭР) через общегосударственную автоматизированную информационную систему (ОАИС). Завершить эту работу планируется к концу сентября 2017 года, тогда коммерческие аптеки смогут подключаться к системе электронного рецепта.

В 2016 году была запущена 1-я очередь республиканской системы телемедицинского консультирования. К ней подключена 121 организация здравоохранения всех уровней: районного, областного и республиканского. Система позволяет реализовать такое направление в телемедицине, как offline консультирование. Она связывает организации здравоохранения (например, центральную районную больницу), специалисты которых нуждаются в получении консультаций по поводу установления диагноза, выбора тактики лечения, реабилитации пациента, с организациями здравоохранения более высокого уровня (областными, республиканскими).

При этом консультирование проводится на основе информации так называемой телемедицинской электронной истории болезни (ТЭИБ), которая формируется врачом организации здравоохранения нижестоящего уровня и направляется через систему специалистам медучреждения вышестоящего уровня. Телемедицинская электронная история болезни может включать в себя всю необходимую описательную и диагностическую информацию, в том числе цифровые снимки. При необходимости offline консультирование может быть дополнено online обсуждением специалистов с использованием средств видео-конференц-связи (например, Skype).

Планируется, что в 2017 году к республиканской системе телемедицинского консультирования подключатся все организации здравоохранения Беларуси.

Особое внимание уделяется первичному звену здравоохранения - амбулаторно-поликлиническим учреждениям. Локальные вычислительные сети созданы в 86% поликлинических учреждений от их общего количества. В значительной степени автоматизированы такие ключевые аспекты деятельности поликлиник, как регистратура (автоматизация в 100% от общего количества поликлиник), статистика (91%), диспансеризация (92%), иммунопрофилактика (85%), участковые терапевты (80%), учет временной нетрудоспособности (77%). Все амбулаторно-поликлинические учреждения имеют подключение к интернету. Практически завершено внедрение автоматизированной информационной системы "Врач общей практики" во врачебных амбулаториях, амбулаториях врача общей практики и участковых больницах (в 802 из 809), 745 из них подключены к интернету.

Если оценивать степень информатизации лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях (степень обеспеченности врачей и среднего медицинского персонала автоматизированными рабочими местами), то в Минске - это около 85%, в регионах - в среднем 40-45%.

Есть разные варианты приглашения на диспансеризацию. Если это пожилые люди, то им сообщают по телефону, либо участковые медицинские сестры ходят и приглашают их. По возрасту у нас разный объем обследований.

Самое главное, что хочу сказать по поводу диспансеризации: не нужно ждать приглашения. Каждый человек должен сам заботиться о своем здоровье, и для того, чтобы прийти в поликлинику и пройти минимальный комплекс обследований по возрасту, к врачу идти не обязательно. Первый контакт может быть на разных этапах - это и доврачебный кабинет, и медицинские сестры, и помощники врача. Если человек страдает хроническим заболеванием и часто ходит к какому-то профильному специалисту, то тот же объем обследования, минуя терапевта, назначит и профильный специалист. Сегодня в процессе диспансеризации задействованы все сотрудники медучреждений.

Говорить о записи из дома посредством электронной очереди неправильно. Из дома к врачу люди записываются по интернету. К электронной очереди мы привыкли в банках. Человек взял талончик и спокойно ожидает. Если человек имеет какую-то льготу в этом плане, предусмотрена возможность выдачи талончика вне очереди, например, беременным.

На сегодня в 69 учреждениях здравоохранения города установлено 185 комплектов электронной очереди. Таковые установлены во всех взрослых поликлиниках и фактически всех детских (за исключением 10-й поликлиники). На сегодня такие же очереди установлены в ряде стационаров. Т.е. по городу сформирована достаточно большая сеть, укомплектованы практически 70% учреждений здравоохранения.

Хочу обратить внимание, что в Минске в амбулаторно-поликлиническом звене во взрослой службе у нас нет каких-то норм выдачи направлений на те или иные исследования. Пришло сегодня к доктору 30 человек - на следующий день при необходимости все смогут сделать общий анализ крови или биохимию. Придет 300 человек - и все 300 мы примем. Для этих целей электронные очереди мы ставим не только в одном конкретном процедурном кабинете или каком-то лабораторном помещении. В крупных поликлиниках может быть несколько точек по забору крови из вены, пальца. Это рассредоточение пациентов по всей поликлинике, чтобы было удобно. Электронная очередь в этом плане очень помогает. Взяв талончик, пациент, если видит, что перед ним достаточное количество людей, может спуститься в аптечный киоск за необходимым препаратом, может спуститься в регистратуру заказать карточку к тому или иному специалисту, взять какое-то направление. Самое главное, чтобы первичный контакт пациента с медицинским работником в поликлинике состоялся.

Более того, электронные очереди сегодня ставятся в приемных отделениях клинических больниц, травматологических кабинетах, отделениях. В принципе, там, где есть скопление людей, чтобы максимально обеспечить доступность и комфортные условия.

Все поликлиники, которые введены недавно, полностью информатизированы. Сегодня поликлиника не сдается без того, чтобы в ней не было полной локальной сети, комплексного оснащения всех рабочих мест участковых врачей-терапевтов, даже медицинских сестер. Идет комплексная система подготовки именно на этапе строительства поликлиник.

В регионах в этом плане дела обстоят по-разному. Есть центральные районные больницы, где установлена электронная очередь. Вчера, например, я была в РНПЦ онкологии, смотрела работу консультативно-диагностического отделения, там тоже установлена электронная очередь. Достаточно удобно для пациентов. Естественно, этот процесс будет продолжаться и дальше. Но четко привязаться к какой-то дате, сказав, когда электронные очереди будут установлены во всех учреждениях здравоохранения, просто невозможно.

В этом случае нужно говорить о степени информатизации, которая в Минске, например, очень высока. Другое дело, у нас особенность такова, что даже в городе Минске все равно в какой-то степени каждая организация здравоохранения информационно изолирована друг от друга. Каждый имеет свою базу данных и с ней работает. Более того, если говорить о связи клиник с поликлиниками, то в Минске давно уже налажен обмен эпикризами в электронном формате, то есть они оперативно по каналам связи поступают в поликлинику и там дальше распечатываются и вклеиваются в амбулаторную карту.

Мы пока работаем с бумажными документами, их никто не отменял. Если говорить об их отмене, я думаю, что и в течение пяти лет этого не произойдет. Во многих странах к этому вопросу подходили достаточно аккуратно. Понятно, что необходима тотальная информатизация, компьютеры должны будут стоять и в процедурных кабинетах, и на физиотерапии, потому что все назначения врача будут идти через компьютер.

Для того чтобы отменить бумажную карту, должно быть сделано то, чего пока нет: информационные системы должны быть сертифицированы. Программные продукты, даже самые лучшие, должны пройти сертификацию, что позволит хранить информацию надежно, в неизменном виде, без возможности каких-то поздних подчисток и так далее. Пока еще мы к этому только подходим. Поэтому когда все эти вопросы будут решены (тотальная информатизация плюс сертификация и плюс защита информации), можно будет поставить вопрос об отмене бумажных носителей.

Что касается электронного рецепта, это тот самый пример, когда организации здравоохранения - поликлиники и аптечная сеть - уже общаются друг с другом через электронные каналы связи. Выписка электронного рецепта - это одна из функций доктора, сидящего за компьютером. Вообще печать рецепта на принтере давно существует, это очень сильно облегчает работу врачей. К тому же сделан следующий шаг: пересылка рецептов в электронном формате на центральный сервер, к которому получили доступ аптеки.

Сегодня во всех поликлиниках Минска налажена выписка рецептов в электронном формате. Но сразу хочу подчеркнуть: для того чтобы не ущемить права граждан, не нарушить процесс получения лекарств, пока этот процесс дублируется выдачей бумажных рецептов. Еще не решен вопрос, что будет с льготными лекарственными средствами, где рецепт - это еще и своего рода финансовый документ, и с теми лекарствами, которые находятся на особом учете (наркотические, психотропные вещества). К его решению надо подходить очень тщательно. Но, как показывает опыт других стран, все это тоже переходит в электронный формат, хотя и есть некоторая специфика.

Что касается выписки в Минске электронных рецептов, хотелось бы добавить, что отоварить их пока можно только в сети "Белфармация". Это не дискриминация, просто на сегодня этот проект работает в пилотном режиме, хотя уже довольно сильно расширился по республике. Конечно, гораздо удобнее отрабатывать его с государственной фармацевтической сетью, решать все вопросы взаимодействия и потом уже распространяться дальше. Тем более что здесь были впервые применены международные стандарты обмена информацией, к чему мы и дальше будем стремиться.

Что касается коммерческих аптечных сетей, здесь есть определенные нюансы. У нас существует общегосударственная автоматизированная информационная система (ОАИС), оператором которой является Национальный центр электронных услуг. И взаимодействие всех внешних потребителей должно идти через так называемую интеграционную информационную систему. Сейчас разрабатываются все необходимые документы, технические регламенты для подключения, и где-то к концу сентября все будет готово. Необходимо также разработать программное обеспечение. Дальше все будет зависеть только от коммерческих сетей. Они возьмут эти материалы, доработают программное обеспечение и будут подключаться.

Во-первых, нормативно никак не оговаривается, что возможно скайп-консультирование и телеконсультирование. Прежде всего должен быть осмотр пациента. Второе, от врача зависит, как будет выстроена коммуникация с пациентом. У нас есть абсолютно различные формы, в том числе активы на дому. Очень часто участковая медсестра или врач перезванивает пациенту и уточняет, насколько эффективно идет назначенное лечение, приглашает его на прием. Есть продвинутые врачи общей практики, которые общаются с такими же продвинутыми пациентами по скайпу и с использованием соцсетей. Но нормативно это никак не регулируется.

Говоря об электронном здравоохранении, о том, что таковым, как предполагается, будут охвачены 100% пациентов, нельзя равнять всех по себе. У нас в январе-феврале было много обращений, причем коллективных, от людей пожилого и старческого возраста о том, что они не хотят электронного рецепта, электронной медицинской карты. Это связано с тем, что некоторые не владеют персональными навыками работы на компьютере, у них нет компьютеров, продвинутых телефонов с интернетом. Люди боятся, что таким образом они не получат медпомощь. Поэтому хочу акцентировать внимание на том, что Минздрав написал не одно письмо с поручениями, чтобы у пациента всегда спрашивали, согласен ли он на ведение его медицинской документации в электронном виде и выдачу ему электронного рецепта. Обязательно должно быть информированное согласие. Это личное право граждан на их личную информацию.

С одной стороны, это возможность для пациента получить квалифицированную медицинскую помощь. С другой - внедрение этой практики повышает престиж профессии врача, его самооценку. Переквалифицировав первых 53 человека еще год назад, мы увидели, что врачи стали делать обследования, свойственные специалистам узкого профиля, принимать ряд серьезных решений. И это сразу отразилось на количестве талонов и посещений. Мы проводили анализ по поликлиникам, где работают такие врачи. В результате снизилось количество посещений на одного врача, уменьшилось количество повторных посещений. Врач общей практики старается максимально посмотреть пациента, решить вопрос неврологического или отоларингологического профиля на месте, чтобы пациент не бегал по поликлиникам, не стоял в очередях и не тратил дополнительное время.

С этой целью у нас есть определенные врачи первичного и вторичного доступа. Не должен пациент идти без обследований и необходимого пакета информации сразу к узким специалистам. Терапевт или врач общей практики делает первичное назначение плана обследований, а потом направляет к профильному врачу. В этом случае консультация является более полноценной и качественной.

На самом деле врачи общей практики появились в Беларуси в 1992 году и, естественно, начинали свою работу в сельской местности с малой численностью населения, где было необходимо вводить врача и на детское, и на взрослое население. Начиная с сельской местности, и отрабатывались все эти модели, которые мы сейчас внедряем повсеместно. В сельской местности есть специфика ввиду ограничения доступности специализированной помощи. Пациент в любом случае сначала обращается к своему участковому врачу. Есть нормативно-правовые акты, которые четко прописывают, при каких жалобах какие обследования назначать. Поэтому даже если пациент сразу придет к врачу-неврологу, то, скорей всего, ему назначат те же обследования, что и терапевт. Должен быть врач, который может соединить воедино заключение эндокринолога, невролога, отоларинголога - и это именно врач общей практики. К тому же он выпишет рецепт, проведет вакцинацию.

Сегодня пилотный проект расширен на 16 городов республики. До конца года поставлена задача (сейчас готовится соответствующий приказ) подключить все поликлиники в областных центрах. Может возникнуть вопрос почему не всех сразу (подключить к системе. - Прим. БЕЛТА). Может и потому, что наш центр рецептов надо технически усилить. Сейчас процентов на 80 загружены мощности. Мы приобретаем дополнительное оборудование.

В Государственной программе развития цифровой экономики и информационного общества на 2016-2020 годы есть сводные целевые показатели, которые в том числе касаются доли врачей в государственных организациях здравоохранения, имеющих возможность выписки рецептов на лекарственные средства в электронном виде. Число врачей, выписывающих такие рецепты, в 2017 году должно составить 50% от их общего количества. К этому и стремимся.