Возможности и потенциал развития ядерной медицины в Беларуси

Для начала давайте поясним, что же такое ядерная медицина. Это диагностика и лечение заболеваний с помощью радиофармацевтических препаратов. Данные лекарственные средства представляют собой сочетание биоактивных веществ и радионуклидов.

В Беларуси функционируют 2 отделения ядерной медицины и 20 радиоизотопных лабораторий. В организациях здравоохранения установлено 25 гамма-камер, 3 аппарата ОФЭКТ/КТ (однофотонный эмиссионный компьютерный томограф в сочетании с рентгеновским компьютерным томографом), 4 аппарата ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионный томограф с рентгеновским компьютерным томографом).

Ежегодно в республике проводится около 70 тыс. диагностических радионуклидных исследований, свыше 2 тыс. пациентов получают лучевую терапию радиоактивными препаратами открытого типа.

Закупка радиофармпрепаратов происходит централизованно на конкурсной основе за счет средств республиканского бюджета. Поставку в организации здравоохранения внутри республики осуществляет белорусско-российское ЗАО "Изотопные технологии", которое имеет лицензии Госатомнадзора Беларуси на проведение данного вида работ с источниками ионизирующего излучения.

В лечении применяем радиофармацевтические лекарственные препараты польского Национального центра ядерных исследований, венгерского Института изотопов, компании GE Healthcare (Великобритания). Обязательным требованием является наличие государственной регистрации лекарственных средств в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь.

В 2015 году был открыт Республиканский центр позитронно-эмиссионной терапии на базе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова. В 2017 году сдан в эксплуатацию радиологический корпус Минского городского клинического онкологического диспансера, где имеется отделение ядерной медицины на 20 коек. Открыта лаборатория радионуклидной диагностики в Республиканском медицинском клиническом центре Управления делами Президента Республики Беларусь. Кроме того, функционирует отделение в Гомельском областном онкодиспансере на 18 коек. Таким образом, в настоящее время в стране насчитывается 38 "активных" коек.

Изотопные лаборатории в основном располагаются на базе онкологических и межрайонных онкологических учреждений по всей республике, за исключением Минска, в котором достаточно много таких лабораторий в клинических больницах. Естественно, превалируют онкологические пациенты, с учетом той практики и подходов, которые нам остались со времен Советского союза. Это можно сказать в отношении достаточно дорогих и специфических методов, например, таких как сцинтиграфия.

Ядерная медицина широко применяется в урологии. Около 50-60% от всего количества исследований мочеполовой системы составляет диагностика заболеваний почек, которая выполняется на аналоговых аппаратах.

Следующее направление - кардиологические исследования и те специфические подходы, которые требуются для верификации тех или иных состояний. Но это небольшой процент.

Применение ядерной медицины в неврологии до открытия Республиканского центра позитронно-эмиссионной терапии было единичным. В настоящее время в ПЭТ-центре исследования в области неврологии постепенно набирают объемы. Увеличивается число обследований пациентов, связанных с онкологической патологией центральной нервной системы, осуществляется диагностика пациентов с эпилепсией – более 50 человек с этим заболеванием уже прошли обследование в нашем центре.

В дальнейшем планируем определить потенциальные направления использования возможностей ПЭТ-диагностики при болезни Альцгеймера и Паркинсона. Дело в том, что для диагностики этих заболеваний надо иметь очень большой опыт работы, без которого установить диагноз практически невозможно. Мы постепенно этот опыт нарабатываем и мы имеем практически все возможности для воплощения наших планов в жизнь. Это может изменить тактику лечения и привести к раннему эффекту.

Благодаря применению ПЭТ-диагностики выявляются патогенные зоны в головном мозге при эпилепсии, болезни Альцгеймера и Паркинсона, что дает возможность нейрохирургам эффективно использовать современные малотравматичные методы лечения данных заболеваний.

Развитие ядерной медицины прежде всего связано с диагностикой и лечением онкологических заболеваний. Вместе с тем методы ядерной медицины (радионуклидная диагностика и терапия) все шире применяются при самых разнообразных социально значимых заболеваниях - кардиологических, неврологических, эндокринологических и других.

Если взять для примера ПЭТ-центр, то в общем спектре пациентов, которые здесь обследуются, до 40% имеют лимфопролиферативные заболевания (заболевания лимфатической системы). Это является одним из показаний для проведения ПЭТ/КТ исследования. В 30-40% случаев результаты нашего обследования позволяют изменить тактику лечения. У 25% пациентов мы находим новые очаги поражения, у 40% - подтверждаем объемы, которые были поражены.

ПЭТ/КТ исследование требуется и для оценки эффективности терапии. Американские экономисты посчитали, что каждые $2, вложенные в ПЭТ-исследования, экономят $5. За счет изменения подходов, тактики лечения на основе результатов нашего обследования мы получаем хороший экономический эффект. С другой стороны, это позволяет раньше получить эффект от лечения, вывести человека на ремиссию.

Одна из специфических возможностей нашего метода - обследуется практически все тело. Нет зоны, которая не подвергается анализу за одно обследование.

ПЭТ-диагностика позволяет также исключить операцию в тех случаях, когда она не поможет пациенту. Например, если при онкологическом поражении легких исследование показывает наличие множественных метастазов в разных органах, понятно, что операция не нужна – необходимо проводить лучевое лечение и химиотерапию.

Что касается терапевтического применения радиоизтопов, то широко известно лечение радиоактивным йодом рака щитовидной железы. Результаты достаточно высокие. Большое количество пациентов полностью выходят из инвалидизации. Это подтверждает опыт, накопленный нами за время работы в Минском онкологическом диспансере. Анализировалось состояние большой группы пациентов — подростков до 19 лет, имеющих отдаленные метастазы.

Излечиваемость составляла до 98%, и в то же время общая смертность от рака щитовидной железы такая же как и среди общего населения. Самое главное, что не страдала детородная функция. Большое число наших пациентов имеют по двое-трое детей. Одна из наших пациенток, единственная в стране, имела поражение головного мозга. Она закончила у нас лечение. Сейчас у нее двое деток. Женщина в состоянии ремиссии уже больше 10 лет.

Любая рентгенрадиологическая манипуляция должна быть связана с оценкой эффекта, полученного от результатов обследования. Мы должны быть уверены, что есть показания. В любом случае оптимально иметь рекомендации от врачей по поводу необходимости обследования. Кроме того, в каждой изотопной лаборатории пациенту разъясняют необходимость этого обследования и возможность заменить его на неинвазивный метод. В 95% случаев удается переместить акцент обследования, чтобы пациент получил максимум информации о состоянии своего здоровья при отсутствии лучевого воздействия.

ПЭТ-центр работает в две смены. Всего с момента открытия, то есть за 2,5 года, мы обследовали 12 тыс. человек. Каких-либо затруднений с диагностикой нет. При наличии показаний очередь ожидания составляет около 10 дней.

В том случае, если онкопациенту в настоящее время не показано это исследование, но он настаивает на его проведении, мы принимаем его на платной основе, как и пациентов из-за рубежа, в том числе из стран СНГ, Нигерии, Сирии, Польши.

В настоящее время мы принимаем до 40 пациентов в день. Небольшой резерв еще есть. Важно отметить, что мы развиваемся не только в плане увеличения количества принимаемых пациентов, но и расширяем диапазон производимых радиофармацевтических лекарственных средств.

Сейчас диагностика заболеваний ведется с использованием трех радиофармпрепаратов. Основной из них - 2-фтор-2-дезокси-D-глюкоза - аналог глюкозы, меченной радиоактивным атомом фтора-18. Глюкоза - важный энергетический метаболит, она присутствует в каждой клетке нашего организма и используется для получения энергии. С помощью этого радиоактивного лекарственного средства можно оценивать уровень потребления глюкозы в различных тканях и органах и, соответственно, сделать заключение о нормальном или патологическом ходе физиологических процессов.

Также мы применяем и другие препараты: 11С-метионин (полная копия природной аминокислоты метионина) и фтор(метил)холин (меченный фтором-18 компонент липидных мембран). Первый препарат позволяет оценить скорость роста белковых структур в организме, а с использованием фтор(метил)холина можно исследовать скорость образования липидных мембран. Таким образом, если где-то нарастает какая-то клеточная масса, будь это онкологический процесс или пограничное состояние, мы можем достаточно быстро выявить это с помощью радиофармпрепаратов.

Необходимо отметить, что ПЭТ-центр обладает собственным циклотронным радиохимическим комплексом. Поэтому мы не покупаем препараты, а самостоятельно их изготавливаем. Есть возможность включать радиоактивные метки углерода-11 либо фтора-18 в состав любых молекул в зависимости от потребности.

Перечень радиофармпрепаратов будет непрерывно увеличиваться по мере развития ядерной медицины в Беларуси. Например, сейчас мы работаем над таким препаратом, как натрия фторид. Он позволяет выявлять очаги остеогенеза – места в организме, где происходит активный рост костной ткани. Благодаря этому удается выявлять костные метастазы на самых ранних стадиях.

Планируем освоить производство высокоспецифичного препарата, который позволяет выявлять метастазы рака простаты. В перспективе намечено производство фтор-эстрадиола - препарата для диагностики онкопатологий женской репродуктивной системы. Расширение ассортимента радиофармпрепаратов требует времени. Их разработка, валидация методик синтеза и контроля качества, регистрация занимают достаточно продолжительное время и требуют немалых затрат.

Когда обсуждался вопрос организации ПЭТ-центра, мы рассчитывали мощность циклотрона для поставки радиофармпрепаратов еще в два учреждения, которые будут расположены недалеко. Этот план постепенно осуществляется. В прошлом году открыт радиологической корпус в Минском городском клиническом онкодиспансере, где установлен аппарат ПЭТ-КТ. Сейчас мы поставляем туда свои радиофармпрепараты в тестовом режиме. Когда Минский городской онкодиспансер получит лицензию на проведение соответствующих работ, мы начнем поставки на постоянной основе.

В качестве второго учреждения, куда можно поставлять наши препараты, рассматривались Минский консультационно-диагностический центр и РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Этот вопрос еще обсуждается.

Необходимо отметить, что в состав радиофармпрепаратов для ПЭТ-диагностики входят ультракороткоживущие позитрон-излучающие радионуклиды. Они имеют очень маленький период полураспада, что является огромным плюсом с точки зрения лучевой нагрузки на пациента. Говоря простым языком, радионуклид распадается в основном во время исследования, поэтому пациент достаточно быстро может вернуться к нормальной жизнедеятельности. Например, период полураспада фтора-18 составляет 110 минут, углерода-11 - всего 20 минут.

С другой стороны, это сильно усложняет транспортировку радиофармпрепаратов на большие расстояния. С учетом периода полураспада, препараты с нашего радиофармацевтического производства могут доставляться в Минск, Минский район и, возможно, в Минскую область. Транспортировка на более дальние расстояния будет сопряжена с потерей активности и ухудшением качества радиофармпрепаратов.

Именно так. За день до выполнения исследования наши коллеги-доктора определяют потребность: какой именно препарат необходим и сколько требуется доз. Каждое утро в 6.00 мы запускаем ускоритель, который нарабатывает радиоактивный нуклид. Задача радиохимиков, радиофармацевтов - выделить этот нуклид, очистить его от радионуклидных примесей, провести полный химический синтез, фасовку лекарственного средства, контроль качества каждой партии и выдать препарат для диагностического применения. Весь процесс получения препарата занимает около 50 минут. Специалисты находятся в жестких временных рамках, так как со временем количество действующего вещества непрерывно уменьшается.

С использованием ускорительной техники можно получать позитрон-излучающие нуклиды из совершенно нерадиоактивных вещей. Например, для производства фтора-18 мы используем воду, обогащенную кислородом-18. Для получения углерода-11 облучаем азот-14 - основной компонент воздуха.

Конечно, взяв обычную воду, залив ее в мишень ускорителя и облучив протонами, получить препарат не получится. В природной воде содержится только 0,2% молекул воды с кислородом-18. Для обогащения воды по тяжелому кислороду-18 до 98% требуется затратить огромное количество электроэнергии, нужны специальные технологии. К тому же, как и к любому фармацевтическому сырью, предъявляются очень серьезные требования по химическому, микробиологическому и радионуклидному составу. Один грамм обогащенной воды, которую мы используем, стоит в среднем от 50 до 100 евро. В мире весьма ограниченное количество поставщиков расходных материалов для производства радиофармпрепаратов в ПЭТ-центрах.

Экономика в этом деле, конечно, очень важна. Не будем называть конкретные цифры, однако заверю вас, что мы непрерывно работаем над снижением себестоимости производства, поскольку это позволит увеличить доступность диагностических исследований, а сэкономленные средства можно использовать для дальнейшего развития радиофармацевтического производства.

В настоящее время в республике проводятся терапевтические манипуляции с помощью открытых изотопов двух видов - йод-131 (натрий-йодная соль для лечения рака щитовидной железы и тиреотоксических состояний и связанных с ними заболеваний) и стронций-89 для паллиативной терапии с обезболивающей целью у онкологических пациентов, имеющих множественные, как правило метастатическое, поражение костей скелета. Комбинированное лечение того же рака щитовидной железы с включением в схему радиоактивного йода дает очень хорошие результаты. Благодаря этому в дальнейшем не требуется манипуляций по поводу лечения рецидивов. Эффективность терапии стронцием-89 (как правило, при лечении рака молочной железы и простаты с диссеминацией на костные структуры) составляет от 50 до 80%. При этом обезболивающий эффект у пациентов с метастазами в кости может продлиться от двух месяцев до полутора лет (такой случай был в моей практике).

Это основные терапевтические препараты, которые используются у нас в республике. Период полураспада йода-131 - восемь дней, стронция-89 - 50,5 дня. То есть препараты можно совершенно спокойно доставить в страну и использовать для лечения наших пациентов, поскольку распадаются они относительно медленно по сравнению диагностическими радионуклидами, производимыми в ПЭТ-центре.

В мире применяют и другие препараты, например иттрий-90 для лечения определенных форм лимфом. У нас в стране такой практики пока нет.

Также в мире используют радионуклиды типа эрбий-169, рений-188 для лечения ревматологической патологии. Эти препараты повышают качество жизни ревматологических больных на период от 6 до 7 месяцев. В нашей стране их применение рассматривается как перспективное.

Эта перспектива не столь отдаленная. Но в связи с тем, что в наших санитарных нормах и правилах нет прописанных цифровых значений, при которых пациентов после терапевтических манипуляций можно отпускать в популяцию, возникает вопрос длительности пребывания в стационаре. Это взаимосвязанные процессы. Поэтому определить, хватит ли нам для этого активных коек, мы сейчас на 100% не можем.

По старым нормам СанПиН, которые рассчитывались исходя из мощности отпуска дозы пациентам порядка 3 мкЗв/ч на расстоянии 1 м, потребность в активных койках была определена в количестве 50-60 единиц. Современные подходы изменились, Западная Европа, Россия, Украина, страны Балтии подняли этот предел до 10 мкЗв/ч, а некоторые страны – до 25. Это позволяет делать терапевтические манипуляции амбулаторно.

Если у нас это будет принято, это позволит увеличить пропускную способность активных коек, и тех 38 коек, которые у нас уже есть, будет достаточно для нашего населения. Это автоматически откроет возможности для более широкого применения методов ядерной медицины.

Сейчас этот вопрос прорабатывает рабочая группа из специалистов Минздрава, двух РНПЦ и Минского городского онкодиспансера.

Все койки сейчас заполнены пациентами двух категорий – это больные раком щитовидной железы и диффузным токсическим зобом. Сейчас все манипуляции проводятся в стационаре. Если будут внесены изменения в санитарные правила, мы решим вопрос амбулаторного лечения с помощью изотопов и таким образом сможем оказывать помощь гораздо большему числу пациентов.

Другим вариантом может стать открытие отделения ядерной медицины в РНПЦ онкологии и радиологии с дополнительным количеством коек. Этот вопрос сейчас также обсуждается.

К тому же это возможность увеличить приток иностранных пациентов. На терапию мы сможем привлекать пациентов из приграничных регионов, в том числе из России и Украины.

Разъясню на примере. Если мы лечим диффузный токсический зоб радиоактивным йодом, мы даем пациенту капсулу с изотопом, и он на какое-то время становится источником радиоактивного излучения. По действующим санитарным правилам он все это время должен находиться в активной палате, оборудованной специальными защитными устройствами. То есть мы на этот период не можем его отпустить, чтобы он проводил лечение амбулаторно, как это делают в других странах. Во многом такие жесткие требования связаны со спецификой Беларуси, больше всех других стран пострадавшей от чернобыльской аварии.

Если мы смягчим санитарные требования, приведем их в соответствие с теми, которые действуют во всем мире, мы сможем таких пациентов выписывать гораздо раньше. А значит, в освободившееся время сможем оказать помощь многим другим пациентам.

Важно понимать, что таких пациентов не отпускают просто так. Каждый пациент при получении амбулаторного лечения тем или иным радиофармпрепаратом получает инструкцию, как себя вести в процессе лечения, какие меры предосторожности принимать, чтобы не допустить радиоактивного воздействия на окружающих. При соблюдении этих правил совокупная лучевая нагрузка, которую получают люди, контактирующие с пациентом, сопоставима с одним рентгеновским исследованием. Поэтому очень важно следование определенным алгоритмам поведения в социуме.