Обслуживание в поликлиниках: каких изменений ожидать пациентам?

В 2015 году принимались меры по улучшению качества и доступности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения, обеспечению кадрового потенциала, улучшению материально-технического оснащения, обеспечено приоритетное заполнение вакантных должностей участковых врачей-терапевтов. Проводилась работа по переориентации ресурсов с дорогостоящего стационарного уровня на амбулаторно-поликлинический для оказания эффективной и качественной медицинской помощи.

Из года в год увеличивается доля средств, направляемых на финансирование амбулаторно-поликлинических организаций (с 31,4% от суммы средств на здравоохранение в 2008 году до 40% в 2015 году). Это позволило улучшить материально-техническую базу поликлиник, снизить количество необоснованных госпитализаций для диагностики на стационарном этапе, а также сократить кратность посещений пациентов амбулаторно-поликлинических организаций путем максимального удовлетворения их потребности за одно посещение учреждения.

В поликлиниках с учетом численности обслуживаемого населения открыты от одного до трех доврачебных кабинетов, которые работают в две смены. Организована двухсменная работа отделений дневного пребывания, широко используются стационарозамещающие технологии.

Участковая служба работает по принципу команды "врач, помощник врача, медицинская сестра". В городской многопрофильной поликлинике введены должности помощника врача по амбулаторно-поликлинической помощи. На начало 2016 года в республике функционируют 1292 помощника врача, что позволило снизить количество необоснованных визитов к врачу, привлечь помощника врача к выполнению патронажных осмотров пожилых лиц и других категорий граждан.

Обеспечена работа регистратур поликлиник и амбулаторий в части системности и сроков предварительной записи, самозаписи, выдачи талонов на прием к врачам. Регистратуры городских поликлиник оснащены многоканальной телефонной связью, их работа организована по принципу "одно окно", установлены и функционируют терминалы для заказа талонов (инфокиоски). В Минске и городах областного подчинения жителям предоставлена возможность записи на прием к врачам через интернет.

Завершена компьютеризация справочной службы амбулаторно-поликлинических организаций, во многих организациях здравоохранения имеются собственные сайты с подробной информацией о работе поликлиник. В УЗ "19-я центральная районная поликлиника Первомайского района г.Минска" для пользователей мобильного интернета разработана мобильная версия сайта поликлиники. Она универсальна для всех устройств и предполагает осуществление заказа талонов на прием к участковым врачам-терапевтам и врачам-специалистам, проведение онлайн-консультирования по вопросам планирования семьи, информирование пациентов по различным вопросам здравоохранения.

Активно внедряется методика привлечения информационных компьютерных технологий для обеспечения оперативного контакта врачей участковой службы с пациентом (скайп-технологии, интернет-связь, личные сайты участковых врачей в поликлиниках), что также способствует снижению необоснованных визитов пациентов в поликлиники.

В учреждениях здравоохранения Минска завершился этап автоматизации процесса создания и ведения паспортно-анамнестических сведений о пациентах, получения и обработки статистических данных. Это было возможно за счет создания первых очередей медицинских автоматизированных информационных систем, функционирующих в едином информационном пространстве с использованием единой базы данных. Данные первой очереди автоматизированных информационных систем заложили основу для формирования электронной медицинской карты амбулаторного пациента и стационарного больного, что позволит в ближайшее время создать единую информационную среду стационарных и амбулаторных пациентов Минска.

Продолжается пилотный проект по созданию электронной медицинской карты амбулаторного больного на базе 19, 34 и 35 городских поликлиник Минска.

В связи с улучшением материально-технической базы амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения созданы специализированные амбулаторные центры для оказания хирургической помощи по различным заболеваниям в области урологии, офтальмологии, проктологии, отоларингологии, травматологии, сосудистой патологии, гинекологии, эндоскопии и общей хирургии. В областях и Минске для повышения доступности специализированной медицинской помощи, диагностических исследований созданы межрайонные центры по специализации и центры коллективного пользования высокотехнологичными методами диагностики.

На заседании Президиума Совета Министров 13 октября 2015 года была одобрена подготовленная Минздравом совместно с заинтересованными министерствами, ведомствами, облисполкомами и Мингорисполкомом концепция государственной программы "Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь" на 2016-2020 годы. Проект госпрограммы включает в себя семь подпрограмм: "Семья и детство", "Профилактика и контроль неинфекционных заболеваний", "Предупреждение и преодоление пьянства и алкоголизма", "Туберкулез", "Профилактика ВИЧ-инфекции", "Внешняя миграция", "Обеспечение функционирования системы здравоохранения Республики Беларусь".

Цель госпрограммы - стабилизация численности населения и увеличение ожидаемой продолжительности жизни (должна составить 74,6 года).

Реализация подпрограммы "Профилактика и контроль неинфекционных заболеваний" (НИЗ) предполагает снижение влияния факторов риска НИЗ за счет создания единой профилактической среды, обеспечение профилактики НИЗ на протяжении всего жизненного цикла благодаря доступности услуг первичной медицинской помощи всему населению. В числе других задач - снижение преждевременной смертности и стабилизация ситуации с инвалидностью населения, наступивших по причине неинфекционных заболеваний, проведение мониторинга состояния здоровья населения посредством создания единого информационного пространства здравоохранения Беларуси.

Эта программа, безусловно, является продолжением программ, которые уже существовали в системе здравоохранения (кардиологии, демографической безопасности, онкологии). Поэтому, в общем-то, в раздел профилактики заложена информированность населения о тех проблемах, которые могут возникнуть в связи с различными факторами риска, - табакокурением, алкогольной зависимостью, ожирением, гиподинамией и другими. Они способствуют росту как болезней системы кровообращения, так и онкологических, других заболеваний. Большой раздел посвящен первичному здравоохранению как основе профилактики в системе здравоохранения в целом. В этих рамках мы продолжим диспансеризацию населения, но появятся и другие формы взаимодействия, которые позволят улучшить контроль этого процесса. Также мы хотим привлечь население, чтобы оно как можно быстрее обращалось с различными проблемами в систему здравоохранения. Причем акцент будет сделан на подрастающем поколении, чтобы оно сохранило свое здоровье и было настроено на здоровый образ жизни.

Более 48 учреждений здравоохранения города сегодня внедрили электронные очереди. Пациентам очень понравилась эта услуга. Мы активно продолжаем внедрять ее в 2016 году. Руководством Мингорисполкома, Комитета по здравоохранению принято такое решение. В этом году внедрение электронных очередей будет завершено прежде всего в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.

Электронные очереди внедряются в процедурных кабинетах, лабораториях, регистратурах. По мере внедрения электронных очередей меняется отношение пациентов к медицинским работникам. Это значительно улучшает качество обслуживания населения, повышает комфорт контакта пациентов с первичным звеном медработников.

Кроме того, это помогает нам иногда посмотреть, как работают наши сотрудники. Главный врач при необходимости может оценить, какое количество пациентов прошло у одного фельдшера-лаборанта, какое у другого, то есть, кто работает более активно, кто - менее. Здесь много вопросов с учетом информатизации, которые приносят большую пользу как пациентам, так и медработникам.

Это, безусловно, упорядочивает очередь и снижает нервозность. Потому что пациентам все ясно, все четко и прозрачно. Мы проводили опрос среди врачей и пациентов. Как оказалось, контакт между пациентами улучшился, появилось уважение в очереди.

Что касается планов внедрения по стране, то и в областях программа по обеспечению электронной очереди реализуется. В основном в городах областного подчинения крупные поликлиники уже имеют такие автоматизированные рабочие места. Но пока есть проблема: не везде создана возможность электронного формата для внедрения в поликлиниках. Из-за этого электронные очереди не так быстро внедряются в регионах, как в столице.

Электронный рецепт - начало электронной амбулаторной карты, это как маленький компонент, но он появился первым, потому что самый востребованный. На сегодня электронный рецепт, отпилотированный в некоторых поликлиниках Минска, позволил не только уменьшить время на выписку рецепта, но и расширил возможности самого пациента. Дело в том, что пациент в настоящее время еще получает бумажный носитель, но в дальнейшем его контакт с аптеками будет происходить с помощью чипа, который он будет приносить. То есть благодаря пластиковой амбулаторной карте пациент сможет получить лекарственной средство в любой аптеке Беларуси. Единственная проблема, которая тормозит данный процесс, - это информатизация амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения в целом по республике.

В Минске, например, 28,6 тыс. рецептов было выписано за тот короткий период, пока действовал пилотный проект по электронному рецепту (фактически он действовал в течение года, но реально выписка пошла с сентября). В 2014 году таких рецептов было только 5 тыс.

Что касается перспективы для Минска, будет ровно 100%. Если говорить о республике в целом, то эта система будет вводиться по мере информатизации всех амбулаторно-поликлинических организаций (а это в обязательном порядке должна быть автоматизированная система самого врача поликлиники, то есть участкового терапевта). Таким образом, вся система перейдет на электронный рецепт. Когда к нам подключатся негосударственные организации, мы также будем принимать их в эту систему и, по мере того как они будут готовы к этому, подключать к сети.

В Минске планируется в 2016 году полностью перейти на электронные рецепты. Минск уже готов к амбулаторной карте, потому что имеется локальная сеть, которая позволяет взаимодействовать в электронном формате между стационарами и поликлиниками. На сегодня доработан процесс взаимодействия амбулаторных поликлинических организаций с аптеками всех форм собственности. Поэтому в 2016 году Минск будет устоявшимся новатором в этой области.

Электронный рецепт - это только одна из возможностей, которая будет предусмотрена в амбулаторной электронной карте. Можно будет посмотреть количество выписанных рецептов на каждого пациента. Это важно в работе участкового терапевта: он будет видеть, какие антибиотики были назначены пациенту в любом городе страны, где он находился, и это даст возможность даже снизить антибиотикорезистентность, потому что врачу будет предоставлена необходимая информация, чтобы сделать правильный вывод по назначению лекарственных средств и диагностических исследований для каждого конкретного пациента.

Хочу еще добавить, что по приказу Министерства здравоохранения у нас расширен список поликлиник, где эта программа будет активно внедряться. Фактически добавлено еще семь.

Сегодня в первичной системе здравоохранения три специалиста: участковый терапевт, участковый педиатр и врач общей практики. И только врач общей практики отвечает представлениям о так называемом семейном враче. Развитие модели организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в республике шло в основном в сельской местности. И эта модель доказала свои преимущества в плане улучшения доступности и профилактической составляющей здравоохранения. Подавляющее большинство амбулаторий врача общей практики (ВОП) - 96% расположены в сельской местности, 4% являются городскими.

Врач общей практики имеет подготовку по смежным областям - неврологии, кардиологии, хирургии, отоларингологии, офтальмологии. Вместе с тем у врача, безусловно, есть право консультироваться с узкими специалистами. Модель работы по принципу врача общей практики внедрена практически на 80% территорий сельской местности, к концу 2016 года, мы рассчитываем, что показатель увеличится до 100%. Врач общей практики будет обслуживать и детское, и взрослое население.

Что касается городов, то врачи общей практики особенно востребованы в новых микрорайонах. Пока в городах акцент делается на том, что врачи общей практики работают в первую очередь со взрослым населением, а дети наблюдаются у педиатров. Но есть аргументы в пользу того, что детей тоже будут лечить врачи общей практики: семейный врач наблюдает за ребенком с детства и знает все о семье, психологической обстановке, профессиональных или генетических заболеваниях родителей.

Мы проводили опрос по этой теме, и подавляющее большинство людей заявили, что хотят наблюдаться у одного врача, который будет в курсе истории болезни конкретного пациента. Многие пациенты хотят не пересказывать свои проблемы разным специалистам, а постоянно консультироваться у одного врача.

Внедрение такого принципа не значит, что в поликлиниках исчезнут хирурги, травматологи или гинекологи. Такого не произойдет. Просто врач общей практики будет иметь больше знаний и возможностей для расширения спектра предоставляемых услуг.

По данным нашего исследования, среднестатистический пациент консультируется с 12 разными узкими специалистами. И каждый из этих врачей дает пациенту не менее 5 рекомендаций относительно диагностических исследований, приема лекарств и т.д. В итоге человек получил десятки рекомендаций от врачей и не может сделать вывод, какие именно рекомендации выполнять в первую очередь и как правильно сочетать лекарства. В таких случаях центральной фигурой должен стать участковый терапевт, работающий по принципу врача общей практики. Он с помощью электронной амбулаторной карты изучит рекомендации всех врачей и сможет сориентировать пациента.

Эффективность работы врачебных амбулаторий общей врачебной практики выше по сравнению с показателями работы участковой терапевтической службы в 1,3 раза. Это объясняется тем, что снижается потребность населения в оказании скорой медицинской помощи, снижается уровень госпитализации, реже потребность в посещении узких профильных специалистов.

Для эффективной работы врачей общей практики разработаны табели оснащения амбулаторий общей врачебной практики, введены индикаторы контроля качества врачей амбулаторной практики, алгоритмы работы в межведомственных группах, разработаны и адаптированы информационные материалы для пациента по наиболее актуальным темам, включая мотивационное консультирование по прекращению курения, разработаны клинические протоколы по заболеваниям дыхательной системы и др., компьютерная версия для смартфонов клинических протоколов для врачей общей практики. Постоянно обновляется компьютерная программа АИС "Врач общей практики".

По данным на 1 января 2015 года, в Беларуси функционирует 531 самостоятельная амбулатория общей практики и 120 врачебных амбулаторий, которые входят в состав сельских участковых больниц и больниц сестринского ухода. Число врачей общей практики с 2010 года по 2014 год увеличилось с 564 до 786.

Оно не меняется, потому что есть время проведения манипуляции, которое включает в себя определенные компоненты, и их нельзя изъять. Если нужно увеличить количество манипуляций, то увеличивается количество работников, которые будут их проводить.

Электронная очередь ежедневно подвергается анализу со стороны администрации поликлиник для того, чтобы спрогнозировать, какая ситуация может возникнуть на следующий день и что нужно сделать, чтобы эффективнее организовать прием анализов.

Например, пациент сдает кровь. Еще нет бумажного носителя с результатами анализа, но по электронной системе в Минске врач уже может их посмотреть. Это дает возможность быстрее провести оценку и привлечь пациента, если это необходимо, к дополнительным обследованиям. Это очень важно, потому что иногда время играет важную роль. Именно временной интервал мы стараемся максимально сократить. Стоит отметить, что в любой врачебной амбулатории, не только Минска, врач может сделать необходимые анализы, позволяющие оценить, требуются ли пациенту неотложная медицинская помощь или отправка в стационар.

Сегодня никаких ограничений по направлениям на анализы у нас нет. Я имею в виду биохимические и общеклинические анализы крови. В поликлинике работают три терапевтических отделения. Допустим, их посетила тысяча человек за смену, 150 или 200 на завтра придут сдавать кровь. Даже если придет 250 человек - все они смогут сдать анализы. Для этого у нас внесены изменения в график работы лабораторий. Они открыты с семи утра для удобства работающего населения. Увеличилось количество персонала на заборах крови до 5-6 человек. Еще один важный момент - мы начали разделять потоки пациентов. Беременные женщины обслуживаются отдельно. Как и пациенты, страдающие сахарным диабетом, в крупных поликлиниках. Лет десять назад было много обращений по поводу сдачи анализов крови. Сегодня же мы на уровне города не получаем таких обращений. Кроме того, мы стараемся создавать более комфортные условия пациентам, особенно в тех поликлиниках, которые еще размещаются в старых зданиях. Таких осталось единицы. Перешли на забор крови вакутейнерами, которые позволяют одновременно проводить и биохимические и общеклинические анализы. Это недешевое средство. Все, что новое, современное появляется в нашей стране, мы стараемся внедрять.

Первичное звено - очень мобильная структура. Мы сегодня, благодаря нормативным документам, которые выходят на уровне Министерства здравоохранения, может активно перераспределять потоки пациентов, чтобы уменьшить время ожидания в очереди, максимально приблизить к ним тот или иной вид помощи.

Эта тема поднималась неоднократно, и в мире есть такая практика. Но речь идет о плате за посещение не поликлиники, а врача, так называемый соплатеж. Он вводится для того, чтобы человек сначала обратился со своей проблемой к помощнику врача и попытался разрешить ее. Если же он уверен, что ему нужна консультация именно врача, он платит минимальную сумму и идет к врачу. Подобная практика существует, например, в Турции. После введения соплатежа, по словам турецких коллег, поток обращений к врачам уменьшился весьма значительно. По сути, сумма платежа маленькая, но, как отмечают турецкие специалисты, эта мера оказала воздействие на желающих просто прийти в поликлинику и поговорить с врачом.

Но мы понимаем, что человеку иногда сложно оценить, действительно ли ему нужна помощь медицинского работника. В нашей системе здравоохранения есть помощник врача, который работает с определенным количеством пациентов. Вначале эта практика была воспринята настороженно, но сейчас пациенты звонят в поликлиники, чтобы к ним отправили именно помощника врача.

В нашей системе здравоохранения такая форма, как соплатеж, даже не рассматривается. Первичная медпомощь оказывается пациенту бесплатно.

В этом плане врачам помогает информатизация данных: по базе данных мы можем видеть, что один человек посещает узкого специалиста 64 раза, другой - 150. Тогда главному врачу учреждения приходится приглашать пациента, который за несколько месяцев побывал на приемах 64 раза, и разбираться в чем дело. Это делается не для того, чтобы вводить какие-то ограничения, а чтобы оказать реальную помощь, разобраться, почему возникла необходимость стольких посещений.

С одной стороны, есть определенная категория людей, которые постоянно посещают поликлиники по любой причине, с другой стороны - люди доверяют врачам, идут к ним. Если бы поликлиники были пустыми из-за того, что люди не приходили лечить свои болезни, вряд ли это можно было бы считать положительным.

Пациенты постоянно нам пишут, что хотят свою амбулаторную карту хранить дома и не отдавать ее в поликлинику. Мы эту мечту, наконец, реализуем. Будет пластиковая карточка, в которую будет заноситься и постоянно обновляться информация о диагностических исследованиях, консультациях врачей и необходимых медицинских мероприятиях. Это будет бесценная информация, как для пациента, так и для врача.

Если говорить о прикреплении к поликлинике, то стоит понимать, что первичная медицинская помощь подразумевает территориальное распределение. Оно предполагает, что пациенту оказывается не только неотложная, но и плановая медпомощь, проводится диспансеризация. При необходимости человека посещает на дому медработник.

Некоторые же иногородние пациенты прикрепляются к столичным поликлиникам, проходят обследования, а потом уезжают и пишут письма с просьбой переслать выписку в Могилев, например. Недавно у нас был случай, когда выяснилось, что по одному и тому же адресу в Минске прикреплено 128 пациентов. Человек, живущий по этому адресу, не знал о такой ситуации. Этот вопрос мы урегулируем.

Напомню, если приезжий долгое время находится в Минске, он может воспользоваться правом открепиться от поликлиники, где он раньше находился, и прикрепиться к ближайшей по месту проживания в столице. Сегодня мы в течение пяти дней запрашиваем у прежней поликлиники информацию по амбулаторной карте. Когда будет пластиковая карта, необходимость в этом отпадет.

Нашим законодательством не предусмотрена такая мера. Вопрос легализации продажи лекарств через интернет пока не рассматривается в плане принятия положительного решения. Желание получать лекарства по интернету у населения, конечно, есть, но это сопряжено с определенными рисками. Пока не будут отработаны вопросы безопасности получения пациентом лекарственного средства соответствующего качества, этот вопрос поднимать не стоит.

Наибольшим спросом пользуются услуги лабораторно-диагностической службы: анализы крови, компьютерная диагностика и УЗИ. К платным медицинским услугам у населения неоднозначное отношение. С одной стороны, заплатил деньги и быстро получил необходимую помощь, с другой - почему за эти процедуры надо платить, если можно сделать бесплатно? Обратили внимание, что в некоторых случаях платные услуги оказываются во время планового приема пациентов, поэтому принято решение, что для платных процедур будут выделены отдельные кабинеты, что уже и происходит, формируются отделения в поликлиниках, используется аппаратура, приобретенная из внебюджетных средств. Таким образом, пациенты, которые приходят в поликлинику для получения платных услуг, не пересекаются с людьми, пришедшими на плановый прием.

На сегодня мы пошли на все уступки. Не в том плане, чтобы вносить изменения в соответствующий указ или продлевать сроки его введения, - об этом даже речи не ведется. Наша система последипломного образования предлагает сейчас огромное количество вариантов. Есть определенные критерии внеочередной, досрочной сдачи на первую квалификационную категорию. В таких случаях вопрос рассматривается индивидуально. Мы прогнозировали, что будет достаточно большое количество медработников, желающих получить первую и высшую категории, поэтому разрешили в регионах самостоятельно провести комиссии для сдачи необходимого экзамена. Однако на сегодня инициатив не так уж и много - около 80 заявок по всей республике. Надеемся, что со стороны сотрудников негосударственных организаций здравоохранения в течение года будут предприняты все меры для своевременного получения категории.

Если будем видеть, что тот или иной медработник проходит или намерен в ближайшее время пройти курсы на получение категории, мы с пониманием отнесемся к этой ситуации и в каждом конкретном случае будем подходить индивидуально.

Я считаю, что каждый врач через определенное количество времени имеет право повысить свою категорию. Это вопрос его чести и престижа.

Анна как женщина должна понять: беременным у нас отдается определенный приоритет. Мы изучили, в какое время женщинам "в положении" удобнее посещать врача, и им отдается предпочтение в очереди на забор крови, равно как и больным сахарным диабетом.

Схожая ситуация с посещением врача-гинеколога для жительниц сельской местности, для них во многих районных поликлиниках выделено утреннее время. Так как если жительница города может прийти на прием и днем, то пациентка в сельской местности часто вынуждена учитывать расписание автобуса, чтобы приехать к врачу.

Если в поликлинике, которую упоминает Анна, для беременных выбрано это время - после 18.00, то, наверное, сложившая практика показывает, что будущие мамы приходят на прием именно после 18.00. Расписание определяет и регулирует главный врач, но если Анне очень потребуется, то для нее сделают исключение. Здесь нет никакой дискриминации.

Мы надеемся на понимание, так как исходим из тех потоков пациентов, которые сформированы. Если много первичных обращений, значит, увеличится количество талонов в этом направлении. Система первичной медицинской помощи - одна из самых гибких, потому как если есть какая-то проблема, то сразу же принимается решение по ее устранению.