Коронавирусная инфекция сегодня уже не так страшит неизвестностью, как это было год назад. Медицинские работники накопили немало знаний о болезни и способах ее лечения. Впрочем, темных пятен еще достаточно. О том, какую помощь оказывают пациентам в стационаре, рассказал корреспонденту БЕЛТА заведующий первым пульмонологическим отделением 6-й городской клинической больницы Минска Иван Дулуб.
- В условиях эпидемии страна живет около года. За это время наработан огромный опыт, разработаны схемы лечения и реабилитации пациентов с COVID-19. Стал ли процесс лечения ковид-пациентов обыденным и рутинным?
- Несмотря на имеющийся опыт, работа в условиях ковидной инфекции остается сложной, слишком много нюансов. Наверное, еще мало времени прошло для того, чтобы оценивать отдаленные последствия. Поскольку заболевание может протекать по-разному, подходить к каждому пациенту шаблонно нельзя, прогнозировать течение болезни невозможно.
Первоначально считалось, что тяжесть течения ковидной болезни зависит от возраста и наличия сопутствующих патологий. Однако год работы с инфекцией показал, что такая зависимость наблюдается не всегда. И у молодых людей болезнь может протекать тяжело, а у пожилых или людей с сопутствующими заболеваниями - в нетяжелой форме. Поэтому говорить, что процесс лечения стал обыденным и рутинным, не приходится. На самом деле многого мы еще не знаем.
- На какой день болезни и с какими симптомами, как правило, поступают пациенты?
- Госпитализируют пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами, поэтому симптомы схожи: кашель, одышка, высокая температура. В каждом случае мы собираем анамнез, опрашиваем, сколько дней человек болеет, с кем он до этого был в контакте. По моим пациентам могу сказать, что от момента появления клинических симптомов до госпитализации в среднем проходит 4-5 дней. Конечно, многое зависит и от человека: кто-то, проболев два дня, начинает бить тревогу и поступает в больницу, а есть люди старой закалки, которые ждут до последнего, пока вирус их не одолеет - тогда их привозят на скорой помощи в крайне тяжелом состоянии.
- Сколько дней длится инкубационный период коронавирусной инфекции? Вирусная нагрузка влияет на стремительность развития заболевания?
- Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, но в среднем, по нашим наблюдениям, 7 дней. То есть с момента заражения до появления первых симптомов проходит, как правило, неделя. Мы это наблюдаем у основной массы пациентов, примерно в эти сроки и происходит госпитализация - на 5-7-й день.
Вирусная нагрузка, я считаю, в первую очередь влияет на тяжесть протекания заболевания. Если человек получил высокую дозу вируса, вероятнее всего болезнь будет тяжелой. Насколько быстро появятся симптомы, на мой взгляд, зависит от того, как сработает организм. У одного заболевание развивается молниеносно, с резким повышением температуры до 40 градусов. У другого наблюдается вялотекущий процесс. Нередко мы наблюдали у наших пациентов такую картину: высокая температура держится два-три дня, затем наступает облегчение, а на 7-8-е сутки температура вновь повышается до 39-40 градусов. Пропустив через себя достаточно большое количество пациентов, убедился, что очень многое действительно зависит от индивидуальных особенностей человека, иммунной системы, иммунного ответа организма.
- Сегодня даже обыватель знает, что антибиотики при коронавирусной инфекции неэффективны. Однако проблема их чрезмерного потребления есть. Поясните, пожалуйста, чем опасен неоправданный прием антибиотиков.
- Нередко в стационар попадают пациенты, которые до этого приняли два-три курса антибактериальных препаратов. К сожалению, такое есть. Причем иногда пациенты принимают антибиотики по собственной инициативе, без назначения врача. Работает стереотип: раз повысилась температура, нужно пить антибиотик. Однако при ковидной инфекции они не показаны.
Неоправданный прием антибиотиков может вызвать формирование устойчивости к ним тех возбудителей, при которых они показаны. В итоге при бактериальной инфекции антибактериальная терапия уже будет неэффективна. Более того, антибиотики вызывают ряд побочных эффектов в виде аллергических реакций - от самых легких до анафилактического шока. Частым последствием антибактериальной терапии является нарушение нормальной микрофлоры организма.
- Правильно я понимаю, что назначают антибиотики в том случае, если присоединяется бактериальная инфекция? Как часто это происходит?
- Это бывает, но нечасто. О присоединении бактериальной инфекции могут свидетельствовать определенные признаки, например, выделение мокроты гнойного характера, нарастание симптомов интоксикации. Если от препаратов, которыми мы лечим пациентов с ковидной инфекцией, большого эффекта не видим (температура не падает, есть симптомы интоксикации и др.), можем взять мокроту на флору, посев крови на стерильность, определить уровень прокальцитонина в крови. И только при совокупности результатов принимается решение о необходимости назначения того или иного антибактериального препарата.
- Читала, что при изменении в легких, вызванном коронавирусом, врачи не назначают противовирусные препараты, так как они могут повлиять на развитие необычного иммунного ответа организма - цитокинового шторма. Так ли это? Какие категории людей наиболее подвержены развитию цитокинового шторма?
- Доказательной базы применения противовирусных препаратов при ковидной инфекции нет. Мы в стационаре такие препараты не используем, поэтому сведений на основе практического опыта о каких-либо осложнениях не имеем.
Что касается цитокинового шторма, это непростая ситуация. Такая реакция организма встречается нечасто: в практике нашего отделения это 1-2 случая в месяц. Цитокиновому шторму подвержены пациенты разных возрастных групп, даже без сопутствующих патологий. Совсем недавно к нам с таким осложнением поступил молодой человек, который проходил лечение амбулаторно. Развитие цитокинового шторма подтвердили результаты лабораторных исследований. Мы вовремя оказали ему медицинскую помощь, поэтому, к счастью, все закончилось благополучно.
- Рекомендации по лечению COVID-19 для всего мира едины или мнения специалистов по-прежнему расходятся?
- Общая стратегия по лечению уже выработана, но между странами есть некоторые различия. Мы, конечно, придерживаемся своих протоколов.
Если говорить в целом о лечении пациентов, поступающих в стационар, и при этом не вдаваться в медицинские тонкости, отмечу, что назначаем глюкокортикостероиды в соответствующих дозах в зависимости от степени тяжести заболевания. Для профилактики тромбообразования показаны антикоагулянты. Это кислородная поддержка, если человек в ней нуждается. Я рекомендую витоминотерапию - витамин Д в лечебных дозах, цинк, селен. Поскольку болезнь сопровождается интоксикацией, необходимо употреблять большое количество жидкости. Если на фоне лечения состояние пациента не улучшается или вовсе ухудшается, развивается цитокиновый шторм, назначаем другие препараты.
Многие наслышаны о так называемой прон-позиции. При наличии ковидной пневмонии в положении лежа на животе человек должен находиться 23-24 часа в сутки - так его легкие лучше насыщаются кислородом. Это нелегко, но у пациентов такое желание жить, что они набираются сил и выдерживают.
Эта вирусная инфекция непредсказуема, и мы не знаем, как она себя поведет. Состояние пациента может меняться очень быстро. В таком случае за короткое время мы выясняем причину отрицательных изменений и действуем по ситуации: или назначаем более серьезные препараты, или переводим пациента в отделение реанимации.
- А если человек лечится дома и у него длительное время не сбивается температура, когда стоит забеспокоиться?
- Переломный момент при коронавирусной инфекции приближается к двум неделям. Критический период, когда состояние пациента может резко ухудшиться, наступает примерно на 10-11-й день от момента проявления симптомов. Такие выводы делаю исходя из опыта моего отделения. Поэтому если в течение нескольких дней не удается побороть вирусную инфекцию дома (не снижается температура, появились затрудненность дыхания, одышка), следует обратить на это особое внимание врача. Возможно, потребуется стационарное лечение.
- Повышает ли шансы на благоприятный исход переливание иммунной плазмы?
- При определенных условиях такой метод показывает хороший терапевтический эффект. Однако для переливания плазмы есть как показания, так и противопоказания. Решение принимается в отношении каждого конкретного пациента.
- Почему не во всех случаях пациентам назначают КТ для выявления изменений в легких? Когда достаточно сдать анализ крови?
- Выполнение КТ в первые дни заболевания, как правило, неинформативно. Как только человек почувствовал недомогание, в большинстве случаев КТ ничего не покажет. Назначение этого метода оправданно при наличии развернутой клинической картины. Зачастую от начала заболевания до того момента, когда что-то появится на КТ, проходит 5-6 дней.
На мой взгляд, при первых симптомах респираторной инфекции бежать на КТ не следует, тем более по собственной инициативе. Компьютерная томография должна быть назначена врачом. Он оценивает тяжесть состояния пациента, сатурацию, температуру тела, наличие интоксикационного синдрома. Если же в процессе лечения потребуется провести такое исследование, оно будет уже повторным за короткий промежуток времени. А это дополнительная лучевая нагрузка, и она, к сожалению, не маленькая.
На первоначальном этапе зачастую достаточно посмотреть анализ крови, в частности, уровень лейкоцитов, лимфоцитов. Увеличение числа первых и снижение количества вторых будет свидетельствовать о наличии вирусной инфекции. Для оценки кровотока можно сделать гемостазиограмму, а также посмотреть D-димеры.
- Какие рекомендации по профилактике тромбозов у пациентов с коронавирусной инфекцией? Всем ли рекомендуется принимать препараты либо только тем людям, кто в группе риска?
- Риск развития тромбозов при коронавирусной инфекции доказан. Тромбы могут образовываться в любом органе: руке, голове, глазу. Поэтому всем пациентам вне зависимости от возраста и наличия сопутствующих патологий мы рекомендуем принимать антикоагулянты в течение 45 дней с момента выявления коронавирусной инфекции. При индивидуальных противопоказаниях препарат заменяем на другой.
- Отслеживаете ли состояние наиболее тяжелых пациентов в течение нескольких месяцев после их выздоровления? Какие выводы можно сделать сегодня: полностью ли восстанавливается структура легких?
- Не буду говорить о ситуации в целом, поскольку у меня нет таких данных. Замечу: мы еще не знаем до конца всех последствий. На большинство случаев коронавирусной инфекции влияет тяжесть заболевания, в последующем мы видим положительный эффект от проводимой терапии в совокупности с реабилитационными мероприятиями. Через некоторое время нам встречались единичные пациенты, проходившие лечение в нашей больнице, им проводилось повторное КТ ОГК исследование, где были выявлены изменения, которые могут в последующем привести к хронической дыхательной недостаточности.
- В вашем отделении были пациенты, которые повторно заразились коронавирусом?
- В стационаре было уже 4-5 таких пациентов, в том числе в моем отделении. Одного человека хорошо запомнил. Еще в апреле он перенес заболевание в легкой форме, как обычную простуду, а в ноябре лежал у нас с ковидной пневмонией, высокой температурой, падением сатурации. Конкретно у него повторное заражение закончилось более тяжелой формой.
- С коронавирусом нам жить как минимум до конца весны. У врачей еще остались силы?
- Силы есть, но не буду скрывать: тяжело и физически, и морально, и психологически. Хочется вернуться к нормальной жизни, вдохнуть полной грудью. Но с ковидом нам еще работать. По ежедневной статистике мы видим достаточно большое количество вновь выявленных случаев заболевания. А весной добавятся еще и другие респираторные инфекции. Но как бы тяжело ни было, все проблемы будут преодолены, я уверен в этом.
БЕЛТА.-0-
Фото из архива БЕЛТА и Минск-Новости
- размещаются материалы рекламно-информационного характера.